小儿急性阑尾炎

并发症：

    1.残余脓肿  阑尾穿孔腹膜炎后，发生残余脓肿是较重的并发症。脓肿多局限于盆腔、肠间隙、膈下或肝内、脾下，以盆腔脓肿最多见，在术后7～14天形成。临床表现为体温一度下降后又逐渐上升，白细胞增多。对此类病人多用抗炎及支持疗法，使脓液自行吸收。当脓肿范围较大，位置明确而有张力时，可在B超引导下定位穿刺引流或手术切开引流。

    2.粘连性肠梗阻  多发生于阑尾穿孔腹膜炎或脓肿者，因炎症造成肠襻与肠系膜的粘连，可并发肠梗阻。术后早期(10天以内)发生肠梗阻多与感染有关，经保守疗法、胃肠减压、积极控制感染后梗阻多能缓解。晚期(1个月以后)发生的肠梗阻者保守疗法后不见好，则须开腹手术。

   3.粪瘘  多因阑尾周围或阑尾残端病变严重造成，小儿少见，个别为结核感染。换药数周不能自愈者，应行瘘管切除术。

实验室检查：

    1.血常规  化脓性阑尾炎的白细胞总数和中性粒细胞增多，白细胞总数可升高到(10～12)×10⁹/L；化脓性阑尾炎可高达(12～14)×10⁹/L；有脓肿形成或弥漫性腹膜炎时则白细胞可达20×10⁹/L以上，中性粒细胞为0.85～0.95，并且有核左移。如中性粒细胞增多至0.85以上多反应病情较重，有时还可见中毒颗粒。但也有个别阑尾炎患儿白细胞上升不明显。

    2.尿、便常规  一般无特殊改变，如阑尾位于输尿管附近时，尿内有少量红细胞，病情较重时便内可能有少量脓球。

    3.血清C反应蛋白和纤维结合蛋白值  有报道儿童急性阑尾炎时血清C反应蛋白明显增高，血浆纤维结合蛋白值降低。此两项测定可作为术前判断阑尾炎程度的辅助指标。

    4.穿刺液检查  对疑有阑尾炎而诊断困难，特别是有腹膜炎症状者，可试行腹部穿刺。一般用皮下针穿刺右下腹阑尾点，将穿刺液做镜检，细菌涂片及生化检查。镜检有脓球者，多为早期化脓性阑尾炎；如穿刺液稀薄，多为早期局限性的腹膜炎；穿刺液脓多且黏稠，或为血性、有粪臭味，涂片见有大量细菌者，多为坏疽性阑尾炎，弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。

其他辅助检查：

    1.肛门指诊  在直肠右前方有炎性浸润和增厚，盆腔有脓肿时有触痛，并有炎性包块形成。

    2.X线腹部平片  以腹胀为主者可行X线检查，约10%的病例可见到阑尾粪石影，阑尾有炎症时，平片示右下腹异常气体影，右腹壁线消失，腰大肌阴影模糊，腰椎向右侧弯曲等征。X线影像缺乏特异性，但有助于鉴别肠梗阻、胃肠穿孔、坏死性肠炎等。

    3.CT检查  CT下可直接显示阑尾及周围软组织和炎症，发现率为13%～60%，表现为周壁对称性增厚，管腔完全闭塞或充满水样密度的脓液而扩张，盲肠周围脂肪模糊，密度增大。

    4.B超检查  B超下正常阑尾无影像显示，当阑尾炎时可见阑尾的直径有不同程度的增大，≥6mm则可以确定阑尾炎诊断。阑尾腔的宽度增加，显示出阑尾周围脓肿的大小，坏疽性阑尾炎还能显示出腹腔内渗出液的多少及阑尾周围肠管的蠕动情况，同时对异位阑尾也能做出正确诊断。

    李心元通过对阑尾炎患儿进行B超诊断的研究发现，不同类型的阑尾炎B超下均有各自的影像特征：单纯性阑尾炎，阑尾腔呈现低回声区，肠管蠕动活跃，检出率75%；化脓性阑尾炎，阑尾形状发生变化，呈“C”字形或“U”字形，阑尾壁增厚粗糙不均，部分壁可呈双层壁，阑尾腔增大呈低回声区，有的还呈点状强回声，肠管失去活性；坏疽性阑尾炎，阑尾弯曲呈“C”字形改变，阑尾壁呈双重性，腔呈现强弱不等的低回声区，肠管失去活性呈麻痹状态；阑尾穿孔者B超下见右下腹有包块形成，内有弥散的低回声区，并向盆腔延续。阑尾影像不清，周围肠管呈麻痹状态。有文献记载B超诊断符合率大于96%。

    另外，国外有资料利用B超监视下对阑尾炎行保守治疗，随着病情的好转，阑尾影像将逐渐消失。当病情有变化时，阑尾影像也发生相应的变化。因此，B超对阑尾图像的显示是以病理变化为基础的，其诊断的特异性、准确性、敏感性均较高，是一种安全性较高的辅助检查手段。

    5.腹壁肌电图检查  王伟根据腹壁肌电图波幅的强弱，对比检查判定了阑尾炎患儿的腹部体征，肌紧张有无及其程度。结果单纯性阑尾炎静止时肌电波幅增高不明显；化脓性阑尾炎静止时肌电波幅略有增高、触压右下腹时可见肌电波幅明显增高；阑尾穿孔腹膜炎时，由于有持续性的肌紧张出现，静止状态下左、右下腹部肌电波幅均明显增高。

    6.肠电图检查  陈晓慨通过对急性阑尾炎患儿肠电图检查的研究发现：无腹膜炎患儿回盲部电压明显低于对照组，有腹膜炎患儿各部位的肠电图均低于正常对照组，这种改变可能与腹膜内炎症刺激、肠道功能减弱有关。当炎症仅局限于阑尾时，回盲部的肠管炎症直接刺激，该部位的电压表现异常；当炎症进展加重，阑尾化脓、坏疽、发生穿孔时，腹腔炎症渗出液增多，整个肠道均有不同程度受累，故在肠电图上表现各部位电压均明显下降，低于正常对照组。但腹膜炎轻重程度通过肠电图尚未见有特殊变化规律。

诊断：主要靠病史和体格检查。凡小儿有急性腹痛伴有恶心呕吐，持续6h以上，腹部怕震、怕碰，影响其行走、活动者，均应考虑阑尾炎的可能。腹部检查，有局限性右下腹固定压痛，是诊断阑尾炎的可靠依据。腹肌紧张是腹膜受侵犯或刺激的体征。体温高，白细胞上升、核左移。根据以上各点，阑尾炎的诊断不难做出。但小儿对腹痛性质部位有时陈述不清，在做体检时均应反复多次(至少3次)才能确诊。婴幼儿疑有腹膜炎时，可行腹腔穿刺，抽出脓液者应开腹手术。腹痛不足6h，不能确诊者可先观察，超过12h不能排除阑尾炎者，应开腹探查为宜。

    1.与早期单纯性阑尾炎相混淆的疾病

    (1)肺炎或胸膜炎：膈肌周围神经分布与腹壁神经分布同来自胸7～12对脊神经，当右肺下叶肺炎或右侧胸膜炎时，刺激膈肌，右腹可有反应性疼痛和肌紧张。但如果用手按住右肋缘处保护胸部，另一手逐渐持续压迫右下腹，则腹肌紧张会逐渐消失。此外肺炎患儿可有呼吸快鼻翼扇动。胸部听诊可有摩擦音、啰音及呼吸音减低。胸部X线检查有助于诊断。

    (2)急性肠系膜淋巴结炎：常有急性上呼吸道感染或急性扁桃体炎的病史。腹痛较广泛。因肠系膜淋巴结在回肠末端较多，故右下腹痛也较其他部位明显。但压痛多不局限，也没有腹肌紧张。数小时后观察(同时用抗生素)病情无进展，或有减轻。

    (3)急性胃肠炎：有些肠炎患儿在腹泻未出现前会有腹痛、呕吐及发热，可能被误诊为阑尾炎。这些患儿的腹痛多为阵发性绞痛，腹部压痛部位不固定，腹肌紧张不明显。待观察数小时后，出现腹泻、压痛消失，多可确诊。

    (4)肠蛔虫症：有时引起肠痉挛，可致不规则性腹痛，检查时腹部压痛不固定，无肌紧张。

    (5)过敏性紫癜：由于腹膜及肠浆膜下出血，故可有腹痛和压痛，但无肌紧张。皮下出血斑，关节肿胀和疼痛有助于鉴别。

    2.与化脓坏疽及晚期阑尾炎相混淆的疾病

    (1)梅克尔憩室炎：憩室位于末端回肠距回盲部20～100cm以内，发炎时其压痛和肌紧张比较靠近中线，临床表现与化脓性或坏疽性阑尾炎极相似，术前多不能鉴别。如有便血史者，应考虑本病。二者均需早期手术，手术时如阑尾正常则应探查回肠。

    (2)卵巢囊肿扭转：女孩患右侧卵巢囊肿扭转可引起右下腹阵发性剧烈绞痛。肿物可因血循环障碍出血坏死而引起有腹肌紧张压痛。直肠指诊及双合诊触及盆腔内圆形肿物则可确诊。

    (3)原发性腹膜炎：4～7岁小儿多见，起病急骤、高热、腹胀、呕吐、白细胞高达(20～30)×10⁹/L(2万～3万/mm³)全腹压痛、肌紧张，以双下腹为著，与化脓性阑尾炎穿孔引起的腹膜炎难以鉴别。腹穿脓液稀而无臭味，镜检为球菌者诊断为原发性腹膜炎，仍以及时行剖腹探查为宜。

    (4)回盲部结核：可误诊为坏疽性阑尾炎浸润或脓肿。结核患者一般有慢性腹痛史，全身消瘦，经常有低热，常可摸到肿物，身体其他部位也可有结核病灶。应进一步作结核检查及观察。

    (5)急性坏死性小肠炎：有腹泻便血史，入院时常有高热，严重的中毒或休克状态，右下腹或全腹压痛紧张。不论是坏死性肠炎或阑尾炎所致的腹膜炎，均须开腹探查，以明确诊断施行手术治疗。